Surabaya,                    20

kepada

yth:

bapak/ibu wali kelas

ditempat

dengan hormat,

yang bertanda tangan di bawah ini kami orang tua murid dari . . . . .

kelas XI . . . menerangkan dengan sebenarnya pada

hari :

tanggal :

yang bersangkutan tidak dapat mengikuti pelajaran karena . . .

selama . . . hari

demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, harap menjadikan periksa dan terimakasih

                                                                                                                  hormat kami

                                                                                                                  orang tua murid

                                                                                                                  ( _____________)