Surabaya, 20
kepada
yth:
bapak/ibu wali kelas
ditempat
dengan hormat,
yang bertanda tangan di
bawah ini kami orang tua murid dari . . . . .
kelas XI . . . menerangkan dengan sebenarnya pada
hari :
tanggal :
yang bersangkutan tidak
dapat mengikuti pelajaran karena . . .
selama . . . hari
demikian surat
keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, harap menjadikan periksa dan
terimakasih
hormat
kami
orang
tua murid
(
_____________)
